诊疗项目范围和目录

法律分析：基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：

医疗机构医疗技术目录 医疗机构技术规范汇编

医疗机构医疗技术目录 医疗机构技术规范汇编

(一) 临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

(二) 由物价、门制定了收费标准的诊疗项目；

(三) 由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险诊疗项目范围的确定采用排除法，分别规定基本医疗保险基金不予支付费用和支付部分费用的诊疗项目范围基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定或属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但费用昂贵的诊疗项目。

法律依据：《中华保险法》 第二十八条 符合基本医疗保险品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。

医疗技术临床应用管理办法(2018)

章总 则条为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护群众健康权益，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。

本办法所称医疗技术临床应用，是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。第三条医疗机构和医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。第四条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合的原则。

安全性、有效性不确切的医疗技术，医疗机构不得开展临床应用。第五条建立医疗技术临床应用负面清单管理制度，对禁止临床应用的医疗技术实施负面清单管理，对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。其他临床应用的医疗技术由决定使用该类技术的医疗机构自我管理。第六条医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体。医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。

医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的人。第七条卫生健康委负责全国医疗技术临床应用管理工作。

县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗技术临床应用监督管理工作。第八条鼓励卫生行业组织参与医疗技术临床应用质量控制、规范化培训和技术评估工作，各级卫生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗技术临床应用管理创造条件。第二章医疗技术负面清单管理第九条医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）：

（一）临床应用安全性、有效性不确切；

（二）存在重大问题；

（三）该技术已经被临床淘汰；

（四）未经临床研究论证的医疗新技术。

禁止类技术目录由卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据情况适时予以调整。第十条禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），由省级以上卫生行政部门严格管理：

（一）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；

（二）需要消耗稀缺资源的；

（三）涉及重大风险的；

（四）存在不合理临床应用，需要重点管理的。

限制类技术目录及其临床应用管理规范由卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据临床应用实际情况予以调整。

省级卫生行政部门可以结合本行政区域实际情况，在限制类技术目录基础上增补省级限制类技术相关项目，制定发布相关技术临床应用管理规范，并报卫生健康委备案。第十一条对限制类技术实施备案管理。医疗机构拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。备案材料应当包括以下内容：

（一）开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料；

（二）本机构医疗技术临床应用管理专门组织和委员会论证材料；

（三）技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。

备案部门应当自收到完整备案材料之日起15个工作日内完成备案，在该医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明，并逐级上报至省级卫生行政部门。第十二条未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。第十三条医疗机构拟开展存在重大风险的医疗技术，应当提请本机构委员会审议，必要时可以咨询省级和医学专家委员会。未经本机构委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术，不得应用于临床。第三章管理与控制第十四条建立医疗技术临床应用质量管理与控制制度，充分发挥各级、各专业医疗质量控制组织的作用，以“限制类技术”为主加强医疗技术临床应用质量控制，对医疗技术临床应用情况进行日常监测与定期评估，及时向医疗机构反馈质控和评估结果，持续改进医疗技术临床应用质量。

什么是医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录

医疗保险指通过立法，按照强制性保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

报销比例范围

1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1月1日~12月31日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。

2、结算比例：合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销数额为2万元。

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。

4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异需在门诊就医时，由参保人就医的二、定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

5、住院医疗。

缴够20年，才能享受退休后的报销

限制类医疗技术目录包括什么？

法律分析：限制类医疗技术主要包括以下几种：

1 造血干细胞移植技术；

2 同种胰岛移植治疗糖尿病技术；

3 同种异体运动系统结构性组织移植技术；

4 同种异体角膜移植技术；

5 同种异体皮肤移植技术；

6 性别重置技术；

7 质子和重离子加速器放射治疗技术；

8 放射性粒子植入治疗技术；

9 肿瘤深部热疗和全身热疗技术；

10 肿瘤消融治疗技术；

11 心室辅助技术；

12 人工智能辅助诊断技术；

13 人工智能辅助治疗技术；

14 颅颌面畸形颅面外科矫治技术 ；

15 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术 ；

法律依据： 《限制临床应用的医疗技术目录》全文。